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《揭阳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》政策解读

发布时间:2017-04-12   来源:

  为进一步完善我市基本医疗保险制度,提高保障水平,减轻参保人门诊医疗费用负担,根据国家、省有关规定,市政府以揭府〔2017〕20号公布了《揭阳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》(以下简称《办法》),自2017年7月11日起施行。《办法》共二十四条。主要阐明制定《办法》的目的和依据、适用范围、门诊特定病种的定义及管理范围;规定申请门诊特定病种认定、报销的条件和程序;规定门诊特定病种医疗费用的结算;规定相关职能部门的监管责任及对违法违规行为的责任追究;规定施行时间及有效期。现将相关政策解读如下:

  一、门诊特定病种是什么?

  《办法》所称门诊特定病种是指诊断明确,治疗周期长,医疗费用高,符合广东省基本医疗保险“三大目录”有关规定,在门诊治疗的基本医疗费用可由统筹基金支付的疾病。

  二、门诊特定病种的适用范围?

  参加本市基本医疗保险的参保人适用于本《办法》。

  三、门诊特定病种有哪些病种?

  门诊特定病种共有23种,分别为:恶性肿瘤、肾脏等器官及组织移植术后(抗排斥治疗)、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、慢性肾功能衰竭、心脏病(Ⅱ级及以上心功能不全)、脑血管病后遗症、高血压(Ⅱ级及以上)、糖尿病、精神系统疾病、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)、慢性病毒性肝炎、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺病、肝硬化(失代偿期)、系统性红斑狼疮、癫痫、帕金森病、艾滋病、结核病(活动期)、耐多药肺结核、血友病。

  四、门诊特定病种的报销范围?

  门诊特定病种报销范围,限于在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的、用于治疗通过认定病种的基本医疗费用。    以下特殊情况,可按规定报销:

  (一)常驻异地的参保人在约定的定点医疗机构就医购药的;

  (二)精神系统疾病患者在居住地的社区康复诊所、慢性病防治站就医购药的;

  (三)因定点医疗机构条件限制,经批准前往非定点医疗机构作检查、治疗的;

  (四)肾脏等器官及组织移植术后服用抗排斥药品,而定点医疗机构没有相关药品的。

  五、如何申请享受门诊特定病种待遇?

  参保人申请享受门诊特定病种待遇,须到鉴定医院申请,由两名相关专业的鉴定医师鉴定并签名,经鉴定医院医务部门盖章确认后,由鉴定医院送社会保险经办机构办理认定手续。

  已办理常驻异地的参保人,可持常驻地二级及以上且为常驻地定点医疗机构诊断证明材料,到参保地社会保险经办机构办理认定手续。

  六、申请门诊特定病种认定需提供什么材料?

  (一)《揭阳市基本医疗保险门诊特定病种鉴定表》一式两份;

  (二)按门诊特定病种认定标准,提供符合鉴定条件的相关诊疗材料原件或者复印件(复印件需加盖医院病案科或医务科印章);

  (三)参保人社会保障卡或身份证复印件一张;

  (四)近期一寸彩色照片两张。

  七、发生的门诊医疗费用如何报销?

  参保人经认定享受门诊特定病种待遇的,在联网即时结算的定点医疗机构治疗,发生的门诊医疗费用由定点医疗机构记账结算;属于统筹基金支付的部分,由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。

  参保人在非联网即时结算的定点医疗机构治疗,发生的门诊医疗费用由参保人先垫付,再凭发票原件、医疗费用总清单、诊断证明到社会保险经办机构按规定报销,每年6月、12月底各结算一次。


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